Nivel de conocimientos de los obstetras acerca del diagnóstico y tratamiento de la isoinmunización materna: Estudio de corte transversal en Bogotá (Colombia), 2012-2013 / Level of knowledge among obstetricians regarding diagnosis and treatment of maternal isoimmunization: Cross-sectional study in Bogotá (Colombia), 2012-2013

Objetivo: describir el nivel de conocimientos acerca del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la isoinmunización materna entre los especialistas de Ginecología y Obstetricia afiliados a la Asociación Bogotana de Perinatología (ABP). Materiales y métodos: estudio descriptivo de corte transversal. Entre noviembre de 2012 y marzo de 2013, se aplicó una encuesta elaborada por especialistas en Medicina Materno-Fetal (MMF). Se excluyeron los profesionales que ejercen su actividad fuera del territorio nacional, aquellos que no han practicado la obstetricia durante los últimos diez años y a quienes no suministraron la totalidad de la información requerida. El instrumento estuvo compuesto por 18 preguntas organizadas en tres dominios: características sociodemográficas, información sobre la práctica clínica y conocimientos. Se utilizó estadística descriptiva para el análisis en la materia. Resultados: el instrumento se aplicó a 220 profesionales de los cuales 127 (57,7 %) respondieron la encuesta en su totalidad y fueron incluidos en el análisis. El 32 % de los obstetras y el 45 % de los especialistas en MMF identificaron correctamente el punto de corte para el coombs indirecto. El 43 y 62 % de los obstetras y especialistas en MMF reconocieron el papel de la velocimetría de la arteria cerebral media para el diagnóstico de anemia fetal, y el 82 y 76 % respectivamente la utilizarían en el seguimiento del feto anémico. Tan solo el 76 % de los obstetras y el 66 % de los especialistas en MMF reconocen las indicaciones de culminar la gestación en caso de anemia fetal, en tanto que el 90 y 97 % (respectivamente) identificaron cuándo realizar cordocentesis y transfusión in utero. Finalmente, el 37 % de los obstetras y el 48 % de los especialistas en MMF no reconocen a la curva de Queenan-Liley como una alternativa cuando no hay acceso al Doppler fetal. Conclusión: existe una importante variabilidad con respecto al nivel de conocimientos de los obstetras y especialistas en MMF en cuanto al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las gestantes con isoinmunización. Se requieren más estudios que caractericen la variabilidad en la práctica clínica acerca del diagnóstico y tratamiento de la isoinmunización materna en Colombia.

Objective: To describe the level of knowledge regarding the diagnosis, treatment and prognosis of maternal isoimmunisation among Gynaecology and Obstetrics specialists, members of ABP (Asociación Bogotana de Perinatología). Materials and methods: Cross-sectional descriptive study. A questionnaire prepared by specialists in Maternal and Foetal Medicine (MFM) was administered between November 2012 and March 2013. Professionals practicing outside the national territory, those who had not practiced over the past ten years, and those who did not provide all the information required were excluded. The tool consisted of 18 questions organized in three domains: socio-demographic characteristics, information about clinical practice, and knowledge of the subject. A descriptive statistical analysis was used. Results: Of the 220 practitioners who were given the questionnaire, 127 (57.7%) completed the survey and were included in the analysis. The cut-off point for the indirect Coombs was correctly identified by 32% of the obstetricians and by 45% of the specialists in MFM. The role of middle cerebral artery velocimetry for the diagnosis of foetal anaemia was recognized by 43% and 62% of obstetricians and specialists in MFM, and 82% and 76%, respectively, would use it for the follow-up of foetuses with anaemia. Only 76% of obstetricians and 66% of MFM specialists recognized the indications for delivering the baby in cases of foetal anaemia, whereas 90% and 97%, respectively, identified the timing for cordocentesis and in utero transfusion. Finally, 37% of obstetricians and 48% of MFM specialists did not recognize the Queenan-Liley curve as an option in cases where there is no access to foetal Doppler. Conclusion: There is an important variability in the level of knowledge among obstetricians and MFM specialists regarding the diagnosis, treatment and follow-up of pregnant women with isoimmunisation. Additional studies are required to characterize the variability in clinical practice regarding the diagnosis and treatment of maternal isoimmunisation in Colombia.

Manejo de la embarazada con isoinmunización por anticuerpos irregulares / Pregnant management by isoimmunized irregular antibodies

La isoinmunización eritrocitaria feto-materna se define como la presencia de anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos presentes en los glóbulos rojos fetales. Los anticuerpos maternos pueden atravesar la barrera placentaria y provocar hemólisis de los glóbulos rojos fetales produciendo anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia, características de la enfermedad hemolítica perinatal (EHP). La principal causa de EHP es la incompatibilidad ABO, seguida de la isoinmunización por RhD; esta última ha disminuido su incidencia dado el amplio uso de inmunoglobulina anti D. Sin embargo, el glóbulo rojo tiene más de 400 antígenos, muchos de ellos (>50) capaces de producir isoinmunización y EHP. En este artículo, revisamos la evidencia y proponemos un algoritmo de manejo y seguimiento de las embarazadas con isoinmunización por anticuerpos irregulares. En la isoinmunización por anticuerpos irregulares, los títulos de anticuerpos maternos no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. La anemia en la EHP por anticuerpos anti-Kell es secundaria a una supresión de la eritroblastosis fetal a diferencia del resto de los sistemas que producen anemia hemolítica. Recomendamos efectuar tamizaje de todas las pacientes en el control prenatal, solicitando grupo sanguíneo, Rh y test de Coombs indirecto. En las pacientes Rh (+) con test de Coombs indirecto positivo es necesario identificar los anticuerpos irregulares. En caso de tener isoinmunización por anticuerpos irregulares con riesgo de EHP, derivar a una unidad de alto riesgo obstétrico para realizar seguimiento de la aparición de anemia fetal midiendo de modo seriado el peak sistólico de la arteria cerebral media. Si se detecta anemia fetal, debemos planificar una cordocentesis para confirmar el diagnóstico y tratar la anemia.

The fetomaternal erythrocyte isoimmunization is defined as the presence of maternal antibodies directed against antigens present in fetal red blood cells. Maternal antibodies can cross the placenta and cause hemolysis of fetal red blood cells causing hyperbilirubinemia and hemolytic anemia, known as perinatal hemolytic disease (PHD). The main cause of PHD is ABO incompatibility, followed by RhD isoimmunization. The latter has decreased its incidence since the widespread use of anti-D immunoglobulin. However, the red cell has more than 400 antigens; many of them (>50) can lead to isoimmunization and PHD. In this article, we review the evidence and propose an algorithm for the management and monitoring of pregnant women with irregular antibodies isoimmunization. In the isoimmunization by irregular antibodies, maternal antibody titers do not correlate with the severity of the disease. Anemia in PHD by anti-Kell is secondary to suppression of fetal erythroblastosis unlike other systems that produce hemolytic anemia. We suggest the screening of all patients in the prenatal control with blood group, Rh and indirect Coombs test. In the Rh (+) patients with positive indirect Coombs test, irregular antibodies should be identified. In case of immunization by irregular antibodies in risk of PHD, the women should be referred to a high-risk obstetrics where the appearance of fetal anemia should be seek by measuring systolic peak of middle cerebral artery. If anemia is detected full confirmation of diagnosis and treatment should be effected by cordocentesis.

Gravedad del hidrops fetal por hemólisis Rh asociado con los resultados perinatales en transfusiones intrauterinas / Severe fetal hydrops in Rh hemolysis associated with perinatal results after intrauterine transfusions

Objetivo: Evaluar el grado de gravedad del hidrops fetal por isoinmunización materna Rh(D) y su repercusión sobre el resultado perinatal en una serie de casos de transfusión intrauterina. Material y método: Análisis retrospectivo, analítico y transversal de 150 fetos que recibieron 531 transfusiones intrauterinas en un período de 21 años. Todos presentaban un proceso evolutivo de gravedad y la presencia de hidrops previo al tratamiento se demostró en 67 fetos (45%), los cuales se clasificaron, de acuerdo con los hallazgos ultrasonográficos, como portadores de hidrops moderado o de hidrops grave. Las variables incluyeron edad gestacional, niveles de hemoglobina y hematocrito, número de transfusiones, tasas de supervivencia, la mortalidad acaecida por el procedimiento y las condiciones neonatales y evolutivas de los homigénitos. Resultados: Hubo 123 nacidos vivos (82%). Cuando no existió hidrops al inicio de la primera transfusión, la supervivencia global de los fetos que se presentaron con hidrops moderado fue del 76%, en tanto que los casos con hidrops grave fueron 52%. La reversión intrauterina del hidrops se documentó en el 81% de los fetos con hidrops moderado y en el 30% de aquellos con hidrops grave. La pérdida fetal como complicación durante el procedimiento fue baja. Condiciones neonatales pronósticas como el puntaje de Apgar a los 5 minutos y el peso obtenido fueron más favorables entre los fetos sin hidrops o con hidrops moderado que en los grados graves de afección hidrópica...

Enfermedad hemolítica perinatal: manejo de la embarazada RhD negativo / Perinatal hemolytic disease: management of RhD immunization in pregnancy

En solo 50 años la enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización anti D pasó de ser una enfermedad sin etiología conocida, incurable y no prevenible, a la situación actual en que por las técnicas de prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento especializado tiene baja incidencia y altas expectativas de sobrevida, incluso en los casos más severos. Se describe la historia, las técnicas de prevención, diagnóstico, manejo y tratamiento de la enfermedad.

In just 50 years the perinatal hemolytic disease due to RhD isoimmunization went from being a disease without known etiology, untreatable and not preventable to the current situation in which the prevention techniques, opportune diagnosis and specialized treatment has low its incidence and has an expected high survival even in the more severe cases. This article describes the history, prevention techniques, diagnosis, management and treatment of the disease.

Non-invasive diagnosis of fetal anemia due to maternal red- cell alloimmunization

To determine the value of measurement of velocity of the middle cerebral artery [MCA] in the prediction of fetal anemia in alloimmunized pregnancies without ultrasound evidence of hydrops and to see if this could replace the invasive techniques in the diagnosis and management of this condition. In a prospective cohort study, 65 non-hydropic fetuses with red blood cell alloimmunization were evaluated with ultrasound and Doppler imaging. This study was carried out at Feto Maternal Medicine Unit at Women's Hospital, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar from January 2003 to December 2003. Middle cerebral artery-peak systolic velocity [PSV] was measured. We interfered only if there is a sign of fetal anemia as indicated by changes in blood velocity in MCA using the table designed by Giancarlo Mari or the fetus developed signs of hydrops fetalis. Immediately after delivery, the blood was taken from umbilical cord for full blood count, blood group, bilirubin and antibodies level. Results before first fetal blood sampling [FBS] or delivery were analyzed. Sixty-five patients met the inclusion criteria for the study and were managed. Sixty-three women were alloimmunized with rhesus [Rh]-D antibodies and 2 with anti-C. With the conventional management, all 65 patients undergone amniocentesis to determine bilirubin levels. However, with non-invasive management, 60 women were safely prevented from undergoing invasive testing or invasive procedures. Amniocentesis was performed for only one [1.54%] patient, despite having a normal MCV-PSV which was carried out solely due to the care provider was insisting on this procedure and the result was normal. Planning delivery based on MCA-PSV allowed us to deliver 97% [63/65] of these babies without any signs of severe anemia between 28-38 weeks. Two [3%] of the fetuses were diagnosed as severely anemic with MCA-PSV. In both cases, anemia was confirmed by FBS and intra uterine transfusion was carried out immediately to the test. Only 2 babies were diagnosed anemic after birth and underwent blood transfusion. Doppler evaluation of MCA-PSV is effective in the prediction of fetal anemia in red blood cell alloimmunization. Using this technique will reduce the number of invasive procedures needed with the added risks of these procedures with good fetal outcome

Isoinmunización RH: manejo actual / Isoinmunización RH: present handling

La incompatibilidad rh materno fetal es un factor que complica aproximadamente 1 de cada 1000 embarazos en los EE.UU, constituye la principal causa de muerte fetal o neonatal por enfermedad hemolítica. Nuevas técnicas como la cordocentesis, transfusión intrautterina han mejorado el pronóstico en estas pacientes. En la presente revisión comentaremos los avances acerca del manejo de la isoinmunización Rh.

Prevención de la enfermedad hemolítica feto-neonatal por Rho (D) / Prevention of the fetal-neonatal haemolytic disease by Rho (D)

El presente artículo explica la enfermedad hemolítica feto-neonatal; el concepto y la fisiopatología, como así también la prevención de la misma

Aloimunização eritrocitária em pacientes portadores de anemia falciforme / Red blood alloimmunization in sickle cell anemia patients

A anemia falciforme é uma doença hereditária na qual as moléculas de hemoglobina estão geneticamente alteradas. Ocorre quando o indivíduo herda o gene S para a hemoglobina e esta herança é homozigótica, ou seja, Hb SS. O defeito genético é devido a uma mutação no cromossomo 11 que se constitui basicamente na substituição do ácido glutâmico pela valina na posição 6 do segmento A da cadeia polipeptídica beta. Os pacientes com anemia falciforme, tem crises dolorosas pelos microinfartos decorrentes do afoiçamento in vivo, tem suscetibilidade aumentada às infecções e tem significativa diminuição de sobrevida. O tratamento das complicações é feito principalmente com hidratação por via oral e/ou endovenosa, manutenção da boa diurese e o combate à acidose e, quando este não resolve, faz-se necessário a transfusão sanguínea expondo o paciente a diversas situações indesejáveis como aloimunização provocada pela exposição do paciente à diferentes antígenos eritrocitários causando a produção de anticorpos específicos contra estes antígenos. O presente trabalho teve como objetivo determinar a prevalência de anticorpos eritrocitários irregulares em pacientes portadores de anemia falciforme. Foram testados 31 soros de pacientes do HEMONORTE e Hospital Infantil Varela Santiago (H.I.V.S.) com idades variando entre 1 e 47 anos, no período de março de 1998 a fevereiro de 1999. Estes soros foram testados pelo gel teste centrifugação Liss/Coombs para a pesquisa de anticorpo irregular (P.A.I.) e, quando positivo, utilizou-se para a identificação do anticorpo irregular (I.A.I.), o painel de hemácias em 2 meios: Liss/Coombs e Papaína. A prevalência do anticorpo irregular foi de 3,2% (anti-S), concluindo-se que este baixo índice encontrado pode ter sido devido a pouca idade dos pacientes (maioria jovens) e a realização de um tratamento baseado na hidratação, no combate a dor e na oxigenoterapia evitando-se ao máximo as transfusões.

Significado perinatal del trazo sinusoidal en la isoinmunización al factor Rh / perinatal meaning of the sinusoidal trace

Se estudiaron 74 pacientes Rh negativas isoinmunizadas. En todos los casos se practicó aminocentesis para espectrofotometría, extrapolando el resultado a la gráfica de Liley y cardiografía semanalmente, a partir de las 28 semanas de embarazo. Los registros fueron interpretados por un mismo observador y la presencia de trazo sinusoidal (TS) se definió de acuerdo a los criterios de Manseou, formándose dos grupos en telación al hallazgo cardiotocográfico, grupo I casos sin TS y grupo II con TS. En el recién nacido se determinaron grupo sanguíneo, Rh, isoglutinas directas, bilirrubinas y hemoglobinas. Se correlacionó la presencia o ausencia de TS con la zona en la gráfica de Liley, hemoglobina al nacimiento y tratamiento neonatal, encontrándose p = .005. La mortalidad perinatal fue del 42.3%y el análisis estadístico demostró una diferencia altamente significativa entre ambos grupos p = .001. Se concluye que la presencia de TS asociado a la isoinmunización es potencialmente ominoso en el resultado perinatal.

Spectrophotometric analysis of amniotic fluid in Rh immunised pregnancies.

A total of 307 amniotic fluid analysis done in 344 Rh negative immunised mothers showed that 46, 83 and 178 delta OD values at 450 millimicrons fell in the upper, middle and lower zones of Liley's charts respectively. The correlation of spectrophotometric analysis with the condition of the baby at birth was about 95 per cent in the upper and lower zones. In the middle zone, however, it was about 75 per cent only. Also, in 7 women in whom the OD at 450 millimicrons fell in the middle zone, the babies were found to be Rh negative; in another baby, the OD difference fell in upper zone. In spite of these limitations amniotic fluid examination seems to be an important single guide to severity, being superior to other parameters like previous obstetric history, antibody titre alone and Liley's charts, which are still widely used.

Transfusion intravascular intrauterina en isoinmunizacion RH: presentacion de un caso / Intravascular intrauterine blood transfusion in RH isoimmunization: report of one case

Se presenta un caso de transfusion intravascular intrauterina bajo control ecografico, en un feto severamente afectado por isoinmunizacion Rh. Las ventajas y los incovenientes de las distintas tecnicas de transfusion intrauterina son discutidas en este articulo

Protocolo de atencion de enfermeria en la prevencion primaria de la enfermedad hemolitica por incompatibilidad del factor RH en el recien nacido Hospital La Victoria de Bogota D.E / Nursing care protocol for primary prevention of haemolitic disease due to RH factor incompatibility in the newborn, Hospital La Victoria. Bogota D.E

La enfermedad hemolitica del recien nacido por incompatibilidad de Rh negativo es una de las patologias que afecta al neonato y que se ha venido estudiando desde 1939; esta incompatibilidad se refiere a la diferencia del Rh en una pareja donde la madre es Rh negativa y el padre Rh positivo. Cuando sangre Rh positiva se transfunde a una mujer Rh negativa, por error, o cuando pequenas cantidades (mas de un milimetro) de sangre fetal Rh positiva que contiene antigeno D heredado de un padre Rh positivo; entra en la circulacion materna durante el embarazo, o bien por aborto espontaneo, o inducido, o en el momento del parto, la madre no sensibilizada Rh negativa produce anticuerpos anti D. Una vez que ha ocurrido la isoinmunizacion, pequenas dosis de antigeno pueden estimular el incremento del titulo de anticuerpos, produciendo un aumento de la destruccion de los eritricitos y causando sintomatologia de enfermedad hemolitica, manifestaciones que pueden ir desde la simple evidencia de laboratorio con moderada hemolisis hasta anemia severa, acompanada de hepatoesplenomegalia como mecanismo compensador; al aumentar esta capacidad compensatorio por anemia profunda dara lugar a palidez, signos de descompensacion cardiaca, anasarca masiva y colapso cardiocirculatorio. Este cuadro clinico denominado hidropesia fetal da lugar frecuentemente a muerte intrauterina o inmediatamente despues de nacer. Generalmente al nacimiento no presenta ictericia, puesto que la placenta ha representado el papel de aclaramiento a la bilirrubina no conjugada..